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Nevralgia del Trigemino

Studio Dentistico dott. Pierluca Vivaldini
Pubblicato da in Patologia Orale ·
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La Nevralgia del trigemino, conosciuta anche come “tic doloroso”, è caratterizzata da attacchi improvvisi, lancinanti, simili a volte a una scossa elettrica che si avvertono su un solo lato del viso e sono dovuti a una irritazione del nervo trigemino. È un dolore facciale raro: riguarda 1 persona su 25 mila. Quasi sempre si tratta di persone con età superiore ai 50 anni e in maggior misura donne.
Tra i 12 nervi cranici, il nervo trigemino è quello deputato a portare al cervello la sensibilità proveniente della parte superiore, media e inferiore del volto e della cavità orale.
È costituito da tre rami: al ramo oftalmico afferiscono gli stimoli provenienti da occhio, sopracciglio, fronte e porzione frontale del cuoio capelluto; al ramo mascellare quelli da labbro superiore, arcata dentaria superiore, gengiva superiore, palpebra inferiore, guancia e lato del naso; al terzo ramo, quello mandibolare, afferiscono quelli da labbro inferiore, arcata dentaria inferiore, gengiva inferiore, bordo della lingua e da una stretta zona che si estende dalla mandibola al davanti dell’orecchio.
Possiamo considerare il nervo trigemino come un cavo elettrico che contiene numerose fibre che trasportano i messaggi al cervello di diverso genere: fibre per le sensibilità tattile, termica e dolorifica, ciascuna protetta da una guaina chiamata mielina.

Quali sono i sintomi
La Nevralgia trigeminale è caratterizzata da attacchi di dolore improvvisi, a “scossa elettrica” o “a stilettata” della durata di pochi secondi che possono ripetersi in salve, localizzati ad un lato del viso con una distribuzione che rispetta quella del nervo trigemino. Più comunemente il dolore è localizzato a livello di guancia-ala del naso o al labbro inferiore-mento, solo nel 5% dei Pazienti il dolore è riferito a occhi e fronte. La parte destra del viso risulta più frequentemente colpita rispetto alla sinistra. Solo in rari casi il disturbo è bilaterale. Caratteristica tipica della Nevralgia trigeminale è rappresentata dal fatto che gli attacchi sono innescati da stimoli innocui: mangiare, parlare, fumare, lavarsi i denti, farsi la barba o addirittura una corrente d’aria.
Non di rado il dolore viene riferito con partenza da uno o più denti, con il risultato che molte persone si rivolgono inizialmente al loro Dentista e alcuni possono sottoporsi a cure dentarie non necessarie prima di ottenere una diagnosi corretta.
La Nevralgia trigeminale tende a presentarsi in cicli. I Pazienti spesso presentano lunghi periodi di attacchi frequenti fino a centinaia di volte al giorno, seguiti da settimane, mesi o anni liberi da dolore. Sfortunatamente, nella maggior parte dei soggetti la frequenza tende a peggiorare nel tempo con periodi liberi da attacchi sempre più brevi.


La causa

La Nevralgia trigeminale è il risultato di un danno della guaina mielinica del nervo. In 9 casi su 10 questo avviene a causa della pressione esercitata da un vaso sanguigno sul nervo trigemino. Il conflitto neuro-vascolare è dovuto più frequentemente a rami dell´arteria cerebellare superiore. Il nervo trigemino diventa “ipereccitato” e invia segnali di dolore inappropriati in risposta a stimoli altrimenti innocui.
Più raramente il danno è il risultato di altre condizioni cliniche, tra cui la Sclerosi Multipla o un tumore relativo a una particolare zona del cervello.  

Dalla diagnosi alla terapia
La diagnosi di Nevralgia Trigeminale è puramente clinica, pertanto è fondamentale la raccolta della storia clinica e dei sintomi. Le caratteristiche cliniche rendono questa forma facilmente riconoscibile per il Neurologo. La tipica descrizione del Paziente è di fitte dolorose, tipo scossa elettrica, improvvise, che lo bloccano per alcuni istanti.
È opportuno che tutti i Pazienti si sottopongano ad un esame di Risonanza Magnetica dell’encefalo per determinarne la causa, quando possibile.
Data la brevità degli attacchi, durante la crisi si può fare ben poco.
I comuni farmaci antiinfiammatori sono quindi inutili. Il trattamento medico è pertanto finalizzato alla prevenzione degli attacchi. Vengono utilizzati farmaci neuromodulatori, volti a ridurre l’iperattività del nervo trigemino,“silenziandolo”.
Il trattamento di prima scelta, e più efficace, è la carbamazepina, farmaco usato anche per curare l’Epilessia; va assunto in maniera regolare (tutti i giorni), iniziando con basse dosi. Permette di ottenere un iniziale completo beneficio sui sintomi nel 70% dei soggetti. Quando il Paziente è libero da attacchi per 4-6 settimane, il farmaco viene gradualmente ridotto. Nel momento in cui il dolore si ripresenta il farmaco viene ripreso, talvolta con necessità di aumentarne le dosi. Tuttavia la carbamazepina può non essere tollerata a causa di effetti collaterali quali sonnolenza, nausea, stanchezza, vertigini e molto raramente possono insorgere seri problemi ematologici o epatici. Una valida alternativa è l’uso di oxcarbazepina, un farmaco derivato dalla carbamazepina ma gravato da minori effetti collaterali, oppure di baclofen, farmaco miorilassante. In caso di inefficacia è possibile usare altri neuromodulatori quali la lamotrigina, gabapentin o pregabalin. Tuttavia, dopo alcuni anni di terapia, un elevato numero di Pazienti diventa resistente alle terapie farmacologiche.


Le opzioni della Chirurgia
La Chirurgia va considerata quando le terapie mediche falliscono oppure non sono tollerate. La Decompressione Microvascolare è il trattamento più efficace, risolutivo in circa l’80% dei casi. Viene proposta a chi ha meno di 70 anni e un conflitto vascolare dimostrato alla Risonanza Magnetica cerebrale. L’intervento prevede una piccola apertura del cranio in Anestesia generale per inserire un materiale isolante che viene interposto fra nervo e vaso sanguigno. Il beneficio sulla sintomatologia è immediato. Le complicanze si osservano in una piccola percentuale di casi trattati (2-3%). Una volta effettuato l’intervento, la recidiva del dolore a distanza di 10-20 anni si osserva nel 10% dei casi.
In alternativa possono essere usate Tecniche ablative che vanno a distruggere una parte del nervo usando il calore, sostanze chimiche oppure mediante compressione del Ganglio di Gasser con palloncino. Il beneficio che si ottiene è immediato, ma spesso temporaneo, per cui può essere necessario ripetere la procedura più volte nel tempo.
Non va dimenticato che le tecniche ablative possono provocare una disabilitante perdita della sensibilità di una parte della faccia.
Negli ultimi 10 anni, molto interesse si è creato per l’uso della Radiochirurgia Stereotassica (più comunemente con Gamma-Knife).
Il nervo trigemino viene irradiato con una dose elevata di radiazioni in un’unica seduta. L’efficacia non è immediata, ma si osserva dopo alcune settimane. In circa il 40% dei Pazienti il dolore si ripresenta. Inoltre va considerato che la Radiochirurgia stereotassica non può essere eseguita più di due volte nello stesso soggetto.



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